医疗服务合同范本：可直接填写的专业服务协议模板
本医疗服务合同范本适用于医疗机构、诊所、医生团队与患者或委托方之间建立医疗服务关系时使用。模板涵盖双方信息、服务项目、诊疗安排、费用结算、知情同意、病历与隐私保护、违约责任及争议解决等核心条款，可根据具体医疗项目、当地监管要求和实际协商内容进行填写与调整。
医疗服务合同用于明确医疗服务提供方与患者或委托方之间的权利、义务和服务安排。通过书面约定服务内容、费用标准、诊疗流程及隐私保护要求，双方可以降低沟通误差和争议风险。该类合同应结合医疗服务的专业性、患者知情权以及所在地的卫生健康监管规则拟定。对于手术、侵入性操作、长期治疗或高额诊疗项目，还应配套使用相应的知情同意文件。
医疗服务合同的作用
医疗服务合同并非单纯的收费凭证，而是记录双方服务关系的重要文件。它应清晰说明由谁提供何种医疗服务、在何时何地提供、费用如何计算以及出现问题时的处理方式。
合同不能排除医疗机构依法应承担的诊疗义务，也不能以格式条款不合理地减轻服务提供方责任或限制患者的法定权利。
应当写明的核心事项
合同正文应使用明确、可核实的表述，避免仅写“按实际情况收费”“提供相关治疗”等过于笼统的内容。涉及可能变化的治疗方案或费用时，应约定变更程序和告知方式。
| 合同字段 | 主要用途 | 常见错误 |
|---|---|---|
| 双方基本信息 | 确认医疗机构、患者及代理人的身份 | 遗漏统一社会信用代码或有效联系方式 |
| 服务项目 | 界定诊疗、检查、护理或咨询范围 | 项目描述过于笼统，无法判断服务边界 |
| 费用与结算 | 约定收费标准、支付方式及票据事项 | 未区分预收费、实际结算和退费条件 |
| 知情同意 | 确认风险说明与患者自主决定权 | 以合同替代专项知情同意书 |
| 病历与隐私 | 约定信息保管、查阅和授权使用规则 | 未明确个人信息处理的范围和目的 |
服务内容的具体化
应列明医疗服务的名称、预计次数或周期、实施地点、负责人员或团队安排，以及是否包含检查、药品、耗材、护理、复诊等项目。无法在签约时确定的项目，可约定以书面医嘱、收费清单或补充协议为准。
费用条款的设计
费用条款宜区分诊查费、检查费、治疗费、药品费、耗材费和其他可能费用，并说明价格依据、付款节点、支付渠道、发票或收费票据开具方式及合理退费规则。
签署前的核对清单
- 核实医疗机构名称、执业地址和联系方式是否准确。
- 确认签约主体是否具有相应的授权或监护资格。
- 核对服务项目、预计期限和预约安排是否与沟通内容一致。
- 明确收费项目、支付金额、结算时间和退费条件。
- 确认病历资料、个人信息及医疗隐私的处理方式。
建议将诊疗方案变更、追加项目或重大费用调整以书面形式确认，并由患者或其合法代理人留存副本。
可编辑模板
文档模板
医疗服务合同
合同编号：____________________
签订地点：____________________
签订日期：______年____月____日
甲方（医疗服务提供方）：____________________
统一社会信用代码：____________________
医疗机构执业许可证登记号：____________________
地址：____________________
联系人及联系电话：____________________
乙方（患者/委托方）：____________________
身份证件号码：____________________
地址：____________________
联系电话：____________________
如乙方由代理人签署：代理人姓名____________________，与乙方关系____________________，身份证件号码____________________，授权或监护依据____________________。
根据有关法律法规及医疗卫生管理规定，甲乙双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，就医疗服务事宜达成如下约定：
| 项目 | 约定内容 |
|---|---|
| 医疗服务项目 | ____________________ |
| 服务地点 | ____________________ |
| 服务期限/预计次数 | 自______年____月____日起至______年____月____日止；预计______次 |
| 负责医师/服务团队 | ____________________ |
| 费用标准及预计金额 | 人民币（大写）____________________；￥____________________ |
| 支付方式及时间 | ____________________ |
| 退费及结算规则 | ____________________ |
| 附件及专项知情同意文件 | ____________________ |
- 服务内容。甲方根据乙方的实际情况、医学规范及诊疗需要，提供本合同约定的医疗服务。具体诊疗方案、检查项目、用药及操作安排以依法形成的病历、医嘱和专项文件为准。
- 知情同意。甲方应依法向乙方说明病情、拟采取的诊疗措施、医疗风险、替代方案及相关费用。乙方确认已获得必要说明，并就依法需要单独同意的事项签署相应知情同意文件。
- 费用及支付。乙方应按照本合同、收费标准及实际发生的服务项目支付费用。甲方应依法提供相应收费票据。未列明或需追加的项目，应按照约定及相关规定向乙方说明并确认。
- 病历与隐私保护。甲方应依法保管乙方病历资料和个人信息。乙方病历资料的查阅、复制和使用，按照法律法规及甲方依法制定的程序办理。
- 服务调整。因乙方病情变化、医学必要性、乙方要求或其他合理原因需变更服务内容、期限或费用的，双方应及时沟通，并以补充协议、确认单或其他书面方式留存。
- 双方义务。乙方应如实提供与诊疗有关的信息，遵守医疗秩序和合理的预约安排。甲方应在其执业许可范围内，按照诊疗规范提供服务。
- 违约与责任。任何一方违反本合同或法律法规造成对方损失的，应依法承担相应责任。本合同不排除或限制任何一方依法应承担的责任。
- 争议解决。因本合同产生的争议，双方应先行协商；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼，或按照双方另行约定的合法方式解决。
- 其他约定。____________________
- 合同生效。本合同自双方签字或盖章之日起生效。本合同一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。
附件：1.____________________
附件：2.____________________
甲方（盖章）：____________________
法定代表人或授权代表签字：____________________
签署日期：______年____月____日
乙方（签字）：____________________
代理人（如有）签字：____________________
签署日期：______年____月____日
可以直接在这里编辑文本。修改保存在你的浏览器中，并且可以打印或导出为 Word 和 PDF。
知情同意与隐私保护
患者有权了解病情、拟采取的诊疗措施、医疗风险、替代方案及费用等信息，并依法自主作出决定。对于依法需要单独取得同意的检查、治疗或手术，应另行签署对应的知情同意书。
医疗机构应依法保护患者的病历资料和个人信息，仅在诊疗、管理、法定报告或取得有效授权等必要范围内处理相关信息。患者或其依法授权人员查阅、复制病历资料的程序，也可在合同中作出提示性约定。
履行、变更与争议处理
合同应规定预约、取消、迟到、复诊、转诊和暂停服务的处理方式。因医学必要性、患者病情变化或不可抗力需要调整服务的，应及时沟通，并按照法律规定和医疗规范办理。
- 一方提出服务项目、费用或期限变更请求。
- 双方就变更内容进行沟通并完成必要的医学评估。
- 以补充协议、确认单或可留痕的书面方式确认变更。
- 发生争议时，先协商处理；协商不成的，依法向有管辖权的机构寻求解决。
常见问题
医疗服务合同能否免除医疗机构的责任？
不能。合同可以合理约定双方责任和风险提示，但不得违反法律法规，不得以不公平条款免除医疗机构因违法违规或过错应承担的责任。
患者本人无法签署时怎么办？
应由依法具有代理权限的人员签署，并在合同中注明其身份、与患者的关系及授权或监护依据。涉及特殊医疗事项时，还应遵守相关知情同意规则。
服务费用发生变化是否需要重新签合同？
重大费用或服务范围变化宜通过补充协议、费用确认单或其他可留存的书面方式确认。具体处理还应符合价格管理、医疗收费和消费者权益保护等规定。
使用范本时的注意事项
本范本适合作为基础文本使用，但不应机械套用。医疗服务涉及专业规范、行政许可、病历管理、个人信息保护和收费监管等多项要求，医疗机构应结合服务类型和所在地规定进行审查。
如合同涉及跨境医疗、商业保险直付、医疗美容、高风险操作、未成年人诊疗或长期康复服务，建议在签署前由具备资质的专业人士核验条款。